لمن تقدم التقرير؟نفسيشخص آخرمقدم رعاية صحية

الجنس (اختياري)ذكرأنثىأخرىأفضل عدم الإفصاح

النتيجة (اختياري)تم الشفاءفي طور الشفاءلم يتم الشفاءغير معروفوفاة